Modulo iscrizione 2013 Stampa

Anno 2013

I campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono obbligatori.

Prof./Dott.
Cognome e nome*
Indirizzo*
CAP* Città* Prov.*
Codice Fiscale*
E-Mail*
Sezione regionale*
Titolo di Studio
Qualifica Professionale
Ente di Appartenenza
Indirizzo(Lavoro)
Città (Lavoro) CAP (Lavoro)
Indirizzo(Residenza)
Città (Residenza) CAP (Residenza)
Tel. (Lavoro)
Tel. (Privato)
Fax

 

Chiedo di essere iscritto per l'anno 2013 in qualità di:


Socio Ordinario Euro 60,00 Socio Juniores Euro 40,00
Riservata a nati nel 1977 e anni successivi.
Riservata inoltre a: Assistenti sanitari, Infermieri e Tecnici della prevenzione.

 

Quota EUPHA
Da quest'anno è possibile pagare, contestualmente all'iscrizione SItI, anche la quota associativa EUPHA ad un costo aggiuntivo di euro 8,00.

DESIDERO PAGARE ANCHE LA QUOTA EUPHA

 

Consenso per il trattamento dei dati personali.

In relazione all’informativa relativa al D.Lgs. 196/03 e segnatamente all’art.13 e successive modificazioni, il sottoscritto presta il proprio consenso, ai sensi dell’art.23 del D.Lgs. 196/03, al trattamento dei propri dati personali, ivi espressamente compresi i dati sensibili: trattamento che dovrà essere effettuato nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ivi previsti e sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato nell’ambito degli scopi istituzionali della Società Italiana di Igiene, medicina preventiva e sanità pubblica (SITI) con sede in Roma, Viale Città d’Europa, 74 – Tel 06/5203492 – E-mail Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. .

Acconsento Non Acconsento